Telefoonnummer: 0475-481332
opener
  • Home
  • Praktijkinformatie
    • Openingstijden
    • Afspraak maken
    • Spoedgevallen
    • Telefonisch overleg
    • Digitaal consult
    • Herhaalrecepten
    • Huisbezoek
    • Medewerkers
    • Assistentie en praktijkondersteuning
    • Andere spreekuren
    • Avond-,nacht- en weekenddienst voor spoedgevallen
    • Opleiding
    • Waarneming
  • Afspraak maken
  • Spoedgevallen
  • Inschrijfformulier
  • Nieuws
  • Praktijkfolder
  • Ik geef toestemming
  • Behandelinformatie
  • Klachtenregeling wkkgz
  • Klachtenformulier
  • Zelftests
  • Hyperlinks
  • Kleurplaten
  • Gezondheidsinformatie
  • Privacy Statement
  • Routebeschrijving
  • Griep en pneumokokken vaccinaties
open form
  • Home
  • Praktijkinformatie
  • Afspraak maken
  • Direct naar uw Persoonlijk Portaal

Inschrijfformulier

Inschrijfformulier

U kunt zich in schrijven in onze praktijk door dit formulier in zijn geheel in te vullen. Uw inschrijving is pas compleet als wij Uw identiteit hebben geverifieerd: daartoe kunt U zich met een geldig identiteitsbewijs zonder afspraak aan de balie melden.

Stap 1 van 4

25%

Persoonsgegevens

Geslacht(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres

Gegevens bij andere zorgverleners opvragen(Vereist)

Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners(Vereist)

Let op! Uw inschrijving en LSP koppeling is pas actief als wij Uw identiteit hebben geverifieerd. Kom daartoe met Uw geldig ID bewijs ( ID kaart, paspoort of rijbewijs ) naar de assistente . U hoeft daarvoor geen afspraak te maken.
Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*(Vereist)
Geef hier svp aan welke apotheek U heeft/ neemt .
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Stap 1 van 4

25%

Persoonsgegevens

Geslacht(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres

Gegevens bij andere zorgverleners opvragen(Vereist)

Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners(Vereist)

Let op! Uw inschrijving en LSP koppeling is pas actief als wij Uw identiteit hebben geverifieerd. Kom daartoe met Uw geldig ID bewijs ( ID kaart, paspoort of rijbewijs ) naar de assistente . U hoeft daarvoor geen afspraak te maken.
Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*(Vereist)
Geef hier svp aan welke apotheek U heeft/ neemt .
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
  • a
  • a
  • a
print

Contact

Spoednummer 0475-481332 toets 1

Huisartsenpraktijk de Breet & de Breet- Coumans

Nieuwe Markt 4
6101 CT Echt
Telefoon:
0475-481332
Receptenlijn:
0475-481332 toets 2
KvK:
14118081
Routebeschrijving >

Uw persoonlijk portaal

Naar uw persoonlijk portaal

Onze praktijk is een Pluspraktijk

Nieuws

  • Medicijntekorten blijven zorgwekkend: oplossing nog niet in zicht
  • Driekwart Nederlandse huishoudens had afgelopen jaar schimmelproblemen
  • Aantal Nederlanders met MS hoger dan gedacht
  • Kwart Nederlanders weet te weinig over hun zorgverzekering
  • Gezond leven bij diabetes type 2
thuisarts.nl-logo

Gezondheidsinfo

Informatie over gezondheid en ziekte

Zoek e-health toepassingen

Vind e-health toepassingen, lees de waarderingen van anderen en laat ook uw eigen waardering achter.

Doe de test

Ben ik kleurenblind?

Is mijn gewicht goed?

Heb ik griep? Griepcheck

Hoe lang word ik?

Digitale Zorggids

  • Bekijk alle eHealth toepassingen
  • Lees eHealth expert reviews
  • Lees eHealth blogs

Zoek, waardeer en recenseer digitale zorgtoepassingen

Vind e-health toepassingen, lees de waarderingen van anderen en laat ook uw eigen waardering achter.

  • Privacyverklaring
  • Cookiewetgeving
  • Beheer

© 2025 Huisartsenpraktijk de Breet & de Breet- Coumans